Meghatalmazás
egyszeri alkalomra	

Alulírott (1)  	 meghatalmazom 		 –t (2)

hogy 			 címen 20…. év ……..…………… hó …….-n

esedékes összeget helyettem felvegye.	A meghatalmazás kelte:  20…. év ……………….… hó …….-n.	
A meghatalmazott (2)

aláírása	A meghatalmazó (1)	

állandó lakása		

személyi igazolvány száma		
A tanú (1)

neve	A tanú (2)	

aláírása		

állandó lakása		
	
személyi igazolvány száma